Chirurgie endométriose

Principes du traitement chirurgical de l’endométriose

En cas d’échec du traitement médical initial, de récidive, d’atteintes de plusieurs organes par l’endométriose et d’infertilité.

Concertation médico-chirurgicale et pluridisciplinaire.

La voie cœlioscopie ou robot assistée est le plus souvent utilisée et est recommandée

Chirurgie en cas de patientes infertiles ou désir de grossesse:

L’utilisation de l’endometriosis fertility index3 est recommandée pour guider la stratégie en vue de l’obtention d’une grossesse, acheter hydroxychloroquine et un dosage de l’amh initiale.

1. Trompes perméables
2. Obstruction tubaire (salpingectomie si hydrosalpynx épreuve au bleu au moindre doute)

Chirurgie en l’absence de désir de de grossesse.

• prise en charge fonction de l’Age et tenant compte des désirs de la patiente: l’hystérectomie avec résection des lésions d’endométriose, avec ou sans annexectomie bilatérale.
• avant 45ans, la prise en charge sera adaptée en fonction de l’importance des symptômes, des atcd médicaux (ostéoporose), chirurgicaux et de l’étendu des lésions et des désirs de la patiente.

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• kystectomie intra péritonéale

• la kystectomie partielle ou totale fonction des difficultés opératoires. Le risque de récidive augmente en cas de chirurgie incomplète. La recherche et le traitement d’autres localisations pelviennes de l’endométriose sont recommandés lors de la découverte ou de la prise en charge chirurgicale d’un endométriome.

• la ponction écho guidée simple n’est pas recommandée en première intention chez les femmes douloureuses.
• la sclérothérapie à l’éthanol peut être proposée chez les patientes présentant des endométriomes récidivants.
• la technique destructive par coagulation bipolaire n’est pas recommandée.
• il manque des études de bon niveau de preuve comparant la kystectomie à la destruction au laser ou à l’énergie plasma pour recommander ces techniques en remplacement de la kystectomie.

Ablation des lésions d’endométriose superficielles

• les techniques d’exérèse et de destruction ont des efficacités comparables pour l’amélioration des douleurs.
• il est recommandé de traiter de manière complète les lésions d’endométriose pelvienne lorsqu’elles sont découvertes lors d’une cœlioscopie.

Ablation des lésions d’endométriose profondes

• la prise en charge chirurgicale des lésions d’endométriose vésicale par cystectomie partielle est efficace à long terme sur la diminution des symptômes douloureux et sur le risque de récidive.
• en cas d’endométriose urétérale on peut recourir aux techniques radicales (anastomose, réimplantation).
• les techniques de shaving rectal, de résection antérieure discoïde et de résection segmentaire sont les trois techniques utilisées pour l’exérèse chirurgicale d’une endométriose colorectale.

Principes du traitement chirurgical de l’endométriose

• ablation des lésions sur les localisations extra pelviennes.
• il est recommandé de préserver les nerfs végétatifs pelviens à chaque fois que cela est possible.
• l’utilisation des barrières anti-adhérentielles permet une réduction des scores d’adhérences postopératoires, à éviter en cas d’anastomose digestive.

Les risques de la chirurgie

• récidives
• persistance des symptômes douloureux
• plaies organiques
• risque de stomie, de sténose digestive, fistules recto vaginales
• plaies urétérales, fistules urétérale, sténoses urétérales
• traumatismes tubaires
• saignements
• diminution de la réserve ovarienne
• troubles nerveux (troubles à la miction, trouble à la défécation…)
• en cas de traitement chirurgical d’une endométriose colorectale, la réalisation d’une technique chirurgicale conservatrice (shaving ou résection discoïde) pourrait diminuer le risque de complications postopératoires et améliorer les scores de qualité de vie gastro-intestinale par rapport à la résection segmentaire, au prix d’un risque de récidive probablement supérieur.

Bénéfices attendus de la chirurgie de l’endométriose

• amélioration des symptômes douloureux et autres symptômes lies a la localisation de la maladie.
• évaluation et amélioration de la fertilité : le traitement des lésions par exérèse ou destruction, associé à l’adhésiolyse, permet une augmentation du taux de grossesse spontanée chez les patientes à trompes perméables. Il améliore également le taux de grossesse après fiv. Il n’est pas recommandé de réaliser un traitement chirurgical préalable de l’endométriose profonde dans le seul but d’améliorer les résultats en fiv online.

L’avenir?