Cancer de l’endomètre

Généralité sur le cancer de l’endomètre

4eme cause de cancer chez la femme et 2eme cancer gynécologique le plus fréquent après le cancer du sein, environ 7500 nouveau cas par an, 8400 cas estimes en 2017.
Age moyen de survenue est de 68ans.
facteurs de risque: surpoids, obésité, diabète, médicaments (tamoxifene), facteurs génétiques (syndrome de lynnch, syndrome hnpcc).
symptôme principale: métrorragies femme ménopausée.
pronostic de 75% de survie a 5 ans.
diagnostique après échographie et symptômes cliniques est fait sur résultat de biopsie a la pilpelle ou curetage étage après évaluation hystéroscopie: évaluation du grade et le type histologique.
2 types histologiques: type 1 tumeurs endometriodes et type 2 essentiellement carcinomes a cellules claires, papillaires serreux et carcino sarcomes.

Bilan pré opératoire des cancers de l’endomètre

But d’évaluer le pronostic et d’établir une stadification de la maladie afin d’adapter la meilleure prise en charge:

Recherche des éléments cliniques de mauvais pronostic
Évaluer l’infiltration du myomètre et du col utérin
Évaluer la dissémination extra utérine: péritonéale et annexielle
Évaluer l’atteinte ganglionnaire

– Interrogatoire, examen clinique, et biologie

– Echographie et IRM

– +/- scanner, tap et tep, scanner

– Diagnostic anapath (type histologique et grade)

L’interrogatoire: atcd à la recherche des comorbidités, syndrome de lynch.
Examen clinique: état général, abdomen, vagin, col, utérus, aires ganglionnaires.
Evaluation onco gériatrique si besoin.
Examens biologiques ca125: non systématique, en cas d’atteinte ovarienne, de stade 3 ou de type 2.

Échographie pelvienne:
Sus pubienne et trans vaginale est l’examen de référence devant tout saignement ménopausique. Elle permet la mesure de l’épaisseur de l’endomètre, l’infiltration du myomètre, l’état des annexes.
Timmermam et al, méta analyse publiée dans obstet gynecol juillet 2010 vol 116 numéro 1, p 160-167 chez la femme ménopausée: une épaisseur de l’endomètre supérieur à 5mm à une sensibilité de 90% et une spécificité de 54% pour le diagnostic du cancer de l’endomètre, si le seuil est abaisse à 3mm, la sensibilité est de 98% pour une spécificité de 35%

IRM pelvienne :
- permet d’établir le bilan d’extension local (envahissement du myomètre) pelvien et lombo aortique et permet :
lésion intra-cavitaire
Signal T2 intermédiaire
Hyper-signal diffusion, restriction ADC
Irrégularités interface endomètre-myomètre
Interruption de la ZJ
Extension signal tumoral intra-myométrial

Stade I : limité au corps utérin

IA<1/2 myomètre
IB>1/2 myomètre

Stade II : atteinte du col

Stade III : extension au-delà de l’utérus, limitée au pelvis

IIIA : atteinte de la séreuse, des annexes ou prélèvements péritonéaux postitifs
IIIB : envahissement vaginal
IIIC : métastases ganglionnaires pelviennes(IIIC1) et/ ou lombo-aortiques (IIIC2)

Stade IV : Extension à distance

IVA : vessie ou rectum
IVB : métastases à distance, inclant les métastases intra abdominales te/ou inguinales

Autres examens
Scanner abdomino pelvien en cas de contre-indication à l’IRM
Tep tdm: pour le stade 3 et ou n+ pour la recherche des métastases à distance

Nouvelles stratégies de prise en charge des cancers de l’endomètre

90% des cancers de l’endomètre sont découverts au stade 1
La stratégie de prise en charge dépend essentiellement de la stadification initiale et du type histologique
Pecorelli s. revised figo staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int j gynaecol obstet

ce qui est recommandé dans la prise en charge chirurgicale des stades précoces:

Comme voie d’abord chirurgicale, il est conseillé en première intention de réaliser la coloscopie.
[ju w et all, metaanalyse int gynecol cancer 2009; 19(3); 400-6] [lin et all, int j gynecol cancer 2008; 18(6). 1315_25], [mourits et all, étude randomisée lancet oncol 2010; 11(8); 763-71] [janda lancetoncol 2010; 11(8); 772-80].
Palomba et all ne montre aucune différence de survie entre la voie cœlioscopie et la laparotomie, par

Chirurgie des stades 2: une hystérectomie avec salpingoovariectomie bilatérale est recommandée. L’hystérectomie sera simple ou élargie, avec ou sans colpectomie, en fonction des caractéristiques de la tumeur avec objectif d’obtenir des marges saines. C
Chirurgie des stades avances: l’exérèse complète confère un gain de survie de11 à 15 mois (niveau de preuve b)
Bristow ET all gynaecologic oncologie 2000; 78(2); 85-91
Ayhan int journal of gynaecological cancer 2002; 12(5); 448-53

Lymphadenectomie
L’impact sur la survie de la lymphadenectomie pelvienne et lomboaortique est contradictoire, (plusieurs études dont 2 études randomisées) aucune de ces études n’a démontré de gain en matière de survie dans la lymphadenectomie pelvienne mais intéressante pour évaluer le pronostic (stadification), pour la lymphadenectomie lombo aortique, pas de gain en matière de survie, mais un probable gain sur les patientes a risque de récidive élevé.
Il est recommandé une lymphadenectomie lombo aortique et iliaque commune plus ou moins pelvienne pour le stade 1 risques élevés, stades 2 et 3a et 3c tout type histologique confondu.
Pour les stades 1 bas risques et intermédiaires, le bénéfice des curages ganglionnaires pelviens et lomboaortique n’est pas démontré, on peut discuter l’intérêt d’un gs.

Ganglion sentinel
Compte tenu de la morbidité de ces curages, le ganglion sentinelle peut être une alternative intéressante (méta analyse selman bmc women’s healt 2008; 88).
L’analyse des différentes études sur le gs note une variation du taux d’identification observe par patiente liée notamment à la méthode de détection et au site d’injection du radio traceur. Cette technique du ganglion sentinelle confère un apport diagnostique dans l’évaluation ganglionnaire surtout en cas de résultats positifs; taux de faux négatif de 0 à 9%.
Résultats senti endo sur 111 patientes publie en janvier 2012 Emile darai et al: évaluait la procédure du gs dans le cancer de l’endomètre des stades précoces, un taux de détection par hemipelvis de 77 à 76%, le taux de détection par patiente de 89%. Parmi ces patientes détectée, la détection était unilatérale dans 31% des cas et bilatérale dans 69% des cas. Les gs étaient positifs donc 11% dans les bas risques et 15% pour les risques intermédiaires avec un taux de fn nul
Aucune différence significative de sensibilité entre la recherche du ganglion sentinelle et l’IRM

Nouvelles stratégies de prise en charge des cancers de l’endomètre

L’omentectomie
Dilek et all int journal of gynaecological cancer 2006; 16(2); 795-8]
Fujiwara int journal of gynaecological cancer 2008; 18(1):165-7
Metindir journal of clinical research and clinical oncology2008; 134(10):1067-70
Nieto int journal of obstetrics and gynaecologic 2002; 109(5): 576-8]
Saygili et all, int journal of gynaecological cancer 2001; 11(6):371-4].
Toutes ces études ont évalué l’intérêt de l’omentectomie dans les stades 1 type histologique 2 : 3 à 7% de métastases, souvent associées a un envahissement de plus de 50% du myomètre et a une atteinte annexielle et d’une cytologie péritonéale positive
L’intérêt sur la survie n’est pas démontré, mais peut être un effet sur le risque de récidive.
Il est préconise omentectomie infracolique dans le stade 1 de type 2 (c claires et papillaire serreux) et infra gastrique à partir des stades 3 a tout type histologique confondu

Nouvelles stratégies de prise en charge des cancers de l’endomètre

Traitement conservateur
Peu et pas de publications récentes
Marginale

Radiothérapie
Plusieurs étude dont 3 essaies randomises,
Sorbet intravaginal high-dose-rate brachytherapy for stage i endometrial cancer: a randomized study of two dose- per-fraction levels. International journal of radiation oncologie, biologie, physics 2005;62(5):1385-9. Pas d’impact sur les bas risques en termes de survie
Kong et al cochrane gynaecological cancer group. Adjuvant radiotherapy for stage i endometrial cancer: systematic review and meta-analysis. Annals of oncology 2007;18(10):1595-604. Johnson et al analysis. Bjog: an international journal of obstetrics & gynaecology 2007;114(11):1313-20. : Effet bénéfique indépendant de la curie thérapie pour les bas risques et risques intermédiaires, l’association à la radiothérapie externe est plutôt délétère.
Quelques études contradictoires sur le sujet
Pour les risques élevés, données hétérogènes, 1 méta analyse et 2 études rapportent une amélioration de la survie en cas de radiothérapie, l’association a la curiethérapie améliore les résultats en terme de survie sans récidive. (Karolewski europeans journal of gynaecological oncologie 2006;27(6): 579-84)

Nouvelles stratégies de prise en charge des cancers de l’endomètre

Radiothérapie
Pour les stades avances, on note une augmentation de la survie globale a 5 ans sur l’association radiothérapie et curiethérapie rossi et al adjuvant brachytherapy removes survival disadvantage of local disease extension in stage iiic endometrial cancer: a seer registry analysis. International journal of radiation oncology, biology, physics 2008;70(1):134- 8.
Recommandation:
Curiethérapie pour les stades 1 risques intermédiaires, hauts risques, types 2 et stades avances berges saines
Radiothérapie pour stades supérieurs ou égales au stade 1 risques élevés et aux types 2
Pour le stade 3 c2, n1, on peut proposer une radiothérapie et curiethérapie avec surimpression ganglionnaire exclusive
Pour les stades 3b, la radiothérapie plus ou moins associée à la chimiothérapie exclusive est préférée)

Nouvelles stratégies de prise en charge des cancers de l’endomètre

Chimiothérapie et hormonothérapie
On note un bénéfice de la chimiothérapie associant doxorubicine, cis platine, cyclophosphamide à partir du stade 1 à risques élevés aoki y et al. Adjuvant chemotherapy as treatment of high-risk stage i and ii endometrial cancer. Gynecologic oncology 2004;94(2):333-9.
Pour les stades avances, les protocoles carboplatine taxol et cyclophosphamide, adriamycine et cis platine sont équivalents en terme de résultat sur la survie a 3 ans, plus de toxicité pour le dernier protocole. Hidaka t et al, paclitaxel/carboplatin versus cyclophosphamide/ adriamycin/cisplatin as postoperative adjuvant chemotherapy for advanced endometrial adenocarcinoma. Journal of obstetrics & gynaecology research 2006;32(3):330-7.
Recommandation de chimiothérapie pour les types histologiques 2 et pour les stades 3 et 4 quelque soit le type histologique.
Faible impact de l’hormonothérapie.

Nouvelles stratégies de prise en charge des cancers de l’endomètre

patientes inopérables: une seule étude.
coon d et al. High-dose-rate rotte « y » applicator brachytherapy for definitive treatment of medically inoperable endometrial cancer: 10-year results. International journal of radiation oncology, biology, physics 2008;71(3):779-83. Permet de proposer en alternative une curie thérapie à haute dose et ou radiothérapie externe.